应激系统理论指导下护理干预对烟雾病行脑血管重建术患者的影响

摘要：探讨应激系统理论指导下护理干预对烟雾病(MMD)行脑血管重建术患者的影响。方法：选取2020年5月1日～2022年5月31日150例MMD行脑血管重建术患者随机分为观察组和参照组各75例，参照组给予围术期常规护理，观察组在此基础上实施应激系统理论指导下护理干预；比较两组干预前后心理弹性量表(CD-RISC)评分、创伤后成长评定量表(PTGI)评分，术后并发症发生率。结果：两组干预后CD-RISC评分、PTGI评分高于干预前(P<0.05),观察组干预后CD-RISC评分、PTGI评分高于参照组(P<0.01);两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：应激系统理论指导下护理干预有助于改善MMD行脑血管重建术患者的心理弹性，提升创伤后成长水平，加快患者康复进程。

关键词：创伤后成长应激系统理论心理弹性量表护理干预烟雾病脑血管重建术

烟雾病(MMD)病因尚未明确，多表现为颈内动脉末端、大脑前、中动脉起始部血管狭窄或闭塞，经颅内造影可观察到“烟雾状”异常血管造影表现。MMD首发症状较多，包括缺血型症状如短暂性脑缺血发作、脑梗死，出血型症状如脑实质出血、蛛网膜下腔出血等[1]。脑血管重建术被证实为MMD的有效诊治方式，常见颅内外血管重建术包括直接、间接血管重建术及联合手术，通过建立颅内外血管侧支循环，提高颅内缺血部位的血液灌注，以改善大脑功能。但有研究表明，受不良情绪、低水平社会支持等因素影响，多数患者术后存在不同程度的生理与心理创伤，进一步引发应激反应，影响患者术后康复效果[2]。因此，应根据机体在应激状态下所呈现的行为制订针对性干预措施，采取有效护理干预消除影响患者预后的不利因素，以取得良好手术治疗效果。应激系统理论认为，心理应激相关因素涉及应激源、应激反应、应对方式、社会支持等，在应激源的刺激下，不同患者可对其作出不同认知评价，再根据评价结果采取不同的应对方式。应激系统理论用于解释以上因素如何作用并影响身心健康，该理论广泛应用于制订多种干预策略，如在肿瘤切除术围术期、脑梗死恢复期、车祸创伤后应激等领域取得良好应用效果[3,4,5]。本研究将应激系统理论指导下护理干预应用于MMD行脑血管重建术患者，取得满意效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

根据样本量的计算公式：n1=[Zα/2p(1−p)(1+c)/c−−−−−−−−−−−−−√+Zβp1(1−p1)+p2(1−p2)/c−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−√]2/(p1−p2)2,n1为观察组样本量，设定检验水平α=0.05,β=0.10,Zα/2=1.96,Zβ=1.282。查阅相关文献，设定观察组p1=0.83,参照组p2=0.56,p=(p1+p2)/2=0.70,c为两样本含量的比值，c=n2/n1=1。计算可得n1=n2=60,即观察组和参照组各60例，为减少误差，样本量再扩大15%～20%,各组最低样本量需要>72例。本研究选取2020年5月1日～2022年5月31日我院收治的150例MMD行脑血管重建术患者为研究对象。纳入标准：符合MMD诊断标准；首次接受脑血管重建术手术治疗；单侧或双侧发病；入院时中文版心理弹性量表(CD-RISC)总分<60分；患者及家属均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：不符合脑血管重建术手术指征；术前即存在严重认知、语言障碍者；合并恶性肿瘤或严重精神疾病：病情严重，生命体征不平稳。将患者随机分为观察组和参照组各75例，例数大于最低样本量需求，符合临床试验要求。参照组男34例、女41例，年龄32～65(48.11±8.02)岁；出血型25例，缺血型50例；铃木(Suzuki)分期：3～4期40例，5～6期35例。观察组男32例、女43例，年龄34～66(49.25±7.62)岁；出血型27例，缺血型48例；Suzuki分期：3～4期42例，5～6期33例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2方法

1.2.1参照组

给予围术期常规护理，包括入院后健康教育、术前心理疏导，术中血压监测、术后行心电监护至少24 h;患者稳定后，仍需密切观察其血压、心率等生命体征；给予术后饮食指导、康复锻炼指导、定期随访等。

1.2.2观察组

在围术期常规护理基础上实施应激系统理论指导下护理干预。由1名神经康复科医师、1名心理科医生、2名主管护师、3名护士组建护理小组。小组成员使用计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库，以应激系统理论、烟雾病、脑血管重建术围术期、术后并发症等为中文检索词，以“Moyamoya diease”“Stress system theory”“Cerebrovascular reconstruction”为英文检索词，查询相关文献和指南，采用霍普金斯证据等级及质量评价筛选高质量文献，分析相关资料，了解护理现状，初步形成应激系统理论指导下的MMD行脑血管重建术患者的围术期护理方案。采用德尔菲专家咨询，纳入神经康复科、手术室、心理科领域相关医疗与护理专家共5名，整理总结专家咨询结果，确定应激系统理论指导下的护理方案。

1.2.2.1应激源强度感知

护理人员对患者心理状态进行评估，经患者同意后进行一对一提问，如“能否适应入院后生活方式的改变”“对手术是否存在心理负担与恐惧、焦虑等不良情绪”“对疾病所致生活或劳动能力的丧失是否感到不安”等，每次沟通时间10 min,分别于入院1 d、术前1 d、术后、出院前1 d提问，责任护士详细记录并存档，分析应激源产生原因；应激源干预可从完善病房设施、改变外界环境入手，再到具体压力源化解，加强对患者的心理干预、认知干预与社会家庭支持。

1.2.2.2术前护理

在常规护理基础上加强应激反应干预与认知干预。a.应激反应干预：责任护士每天进行10～20 min心理干预，为患者讲解应激源的产生原因，描述MMD疾病及手术可能导致的应激源，减轻对手术的恐惧情绪，纠正错误认知，引导其以良好心理状态应对疾病和手术。b.认知干预：采取一对一沟通方式了解患者的认知水平，鼓励患者提出问题并给予解答，术前健康教育以视频与PPT为主，鼓励患者相互交流，分享既往术后康复良好的案例，增强患者康复信心。

1.2.2.3术后护理

在常规护理基础上加强放松训练、社会与家庭支持。①放松训练：由于患者接受脑血管重建术后活动能力受限，护理人员需及时关注患者的不良情绪并给予心理疏导，进行康复锻炼时强调锻炼效果并非一蹴而就，还需长期坚持。术后第2～4天根据患者恢复情况进行放松训练，嘱患者取坐位，按照吸气3～5 s、屏气2 s,呼气3～5 s、屏气2 s进行腹式呼吸训练，每次控制呼吸循环时间15 s。肌肉放松训练是指导患者感受身体各部位感觉，从面部肌肉至足部肌肉逐步进行锻炼，吸气时腹部慢慢鼓起、肌肉紧张，呼气时肌肉放松。冥想与音乐疗法是为患者营造安静、舒适、温馨的病房环境，根据患者爱好播放旋律轻快柔和的音乐；首次训练时护理人员详细讲解，使患者想象呼吸状态，结合音乐进行闭眼呼吸或使大脑处于放空状态，每次20 min,每周2次。②社会与家庭支持：向患者及家属阐述家庭支持的重要性，指导其观察患者的心理状态，掌握与患者的沟通技巧，嘱家属及时给予安慰与鼓励，加强社会与家庭支持。持续干预至患者出院。

1.3观察指标

1.3.1比较两组干预前后CD-RISC评分

分别于干预前(入院时)及干预后(出院时)采用CD-RISC评估患者的抗应激能力。CD-RISC由Conner等[6]编制，中文简化版由Yu等[7]修订，包括坚韧(13个条目，0～52分)、力量(8个条目，0～32分)、乐观(4个条目，0～16分)3个维度，共25个条目，每个条目0～4分，得分越高表示抗应激能力越强。该量表Cronbach′sα为0.95,内容效度指数为0.91,信度为0.89。

1.3.2比较两组干预前后创伤后成长评定量表(PTGI)评分

PTGI由Tedeschi等[8]编制，中文版由汪际等[9]修订，包括人生感悟(6个条目，0～30分)、个人力量(3个条目，0～15分)、新的可能性(4个条目，0～20分)、与他人关系(3个条目，0～15分)、自我转变(4个条目，0～20分)5个维度，共20个条目，每个条目0～5分，分数越高表示患者创伤后成长越多。量表内部Cronbach′sα为0.874,各维度Cronbach′sα为0.611～0.796。

1.3.3比较两组术后并发症发生率

包括血管痉挛、短暂性言语不清、癫痫、感染。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组干预前后CD-RISC评分比较

见表1。

2.2两组干预前后PTGI评分比较

见表2。

2.3两组术后并发症发生率比较

见表3。

表1两组干预前后CD-RISC评分比较(分,x¯¯±s)

表2两组干预前后PTGI评分比较(分,x¯¯±s)

表3两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3、讨论

手术是一种强烈的应激源，常导致一系列生理与心理应激反应。对首次接受脑血管重建术的患者，对疾病及手术缺乏认知，易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，进一步加重应激反应，导致患者免疫系统失调，对患者预后造成不良影响。因此，如何给予有效护理指导，降低应激源对患者康复进度的影响，对改善患者预后尤为重要。应激理论认为，应激源、认知水平、应对方式等是影响应激水平的重要因素。针对以上因素进行有效干预可增强患者的心理弹性。创伤后成长是指个体在与创伤性事件进行抗争过程中所体验到的正性心理改变，又被称为压力相关成长或应激相关性成长，往往与患者的生活质量密切相关[10]。

既往研究显示，腹式呼吸训练、冥想、音乐疗法等可缓解患者对病房环境的陌生感，结合针对性心理干预可缓解患者紧张情绪，提高抗应激能力[11,12]。首先，本研究从分析应激源入手，了解不同应激源对患者的影响，再到具体压力源化解，消除患者对手术的紧张、恐惧情绪。其次，结合认知水平干预，纠正患者对既往疾病的错误观念，积极进行长期术后康复，有效改善因认知匮乏、外界干扰及自身压力所致的应激反应，提高患者的心理弹性[13]。另外，赋予患者更多的家庭支持，有助于调动因疾病或手术创伤者的潜能，引导其积极面对疾病，重新面对自我，保持乐观的态度，促进患者创伤后成长，建立正确的人生观与价值观，提高抗应激能力与创伤后成长水平。本研究结果显示，观察组干预后CD-RISC、PTGI评分高于参照组(P<0.01),应激系统理论指导下护理干预可增强MMD行脑血管重建术患者的心理弹性，提升创伤后成长水平。

由于MMD患者脑血管长期处于低灌注状态，经脑血管重建术治疗后，血流量在短期内急剧增加，出现脑过度灌注，严重者会危及生命安全。脑血管重建术常见并发症包括血管痉挛、短暂性言语不清、癫痫、感染、发热等，血管痉挛多为精神紧张所致，短暂性言语不清多为脑血流动力学作用，感染、发热多因术中局部牵拉所致。因此，脑血管重建术围术期需密切观察患者的神态、语言、肢体动作等，并针对以上并发症进行及时干预[14]。应激系统理论指导下的护理干预在术后护理中加强放松训练及社会与家庭支持，有效降低患者面对应激事件时的生理和心理反应，有助于减轻术后疼痛，促进身心恢复，对改善预后有利。本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于参照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，应激系统理论指导下护理干预在MMD行脑血管重建术患者围术期护理中的应用效果较好，可提高患者心理弹性与创伤后成长水平，促进神经功能恢复，且对改善预后有利，值得临床推广。

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