乳腺癌保乳手术5大问题、新辅助治疗2大关键点

一年一度的全国肿瘤防治宣传周正式启动。为迎接这一活动的到来，国家卫生健康委百姓健康电视频道、医学论坛网围绕肿瘤防治话题联合采访了多位肿瘤学专家。本期采访专家为广东省人民医院肿瘤医院副院长王坤教授，采访主题为“乳腺癌保乳手术5大问题、新辅助治疗2大关键点”，采访内容如下：

记者：请简要介绍乳腺癌保乳术的适应证和禁忌证。

王坤教授：目前，国内外乳腺癌相关指南中关于保留乳房手术适应证的推荐意见基本一致。专家组讨论同意推荐以下保留乳房手术适应证：

1.早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。

2.临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好乳房外形的患者。同一象限的多个病灶（假定为同一个肿瘤来源）的患者也可以接受保留乳房手术。

3.临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可慎重考虑。

乳腺癌保乳术禁忌症：

1.绝对禁忌证：（1）妊娠期并需要接受放疗的患者；（2）有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除的患者；（3）存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者；（4）炎性乳腺癌患者；（5）多次切除仍持续切缘阳性的患者；（6）拒绝接受保留乳房手术的患者。

2.相对禁忌证：（1）活动性结缔组织病患者，如硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病；（2）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者；（3）肿瘤最大径>5cm的患者；（4）乳腺癌遗传易感性强的患者，如有明确家族史和（或）BRCA1或BRCA2基因突变。

记者：相较根治性手术，保乳手术的疗效和安全性如何？

王坤教授：NSABP-B04研究显示，符合条件的患者进行保乳手术和根治手术的总生存期是一致的，此研究结果也为“乳腺癌保乳手术不会影响患者生存，安全且有效”奠定了理论支撑。

随后，很多大型真实世界的调查研究显示，在处于同样分期的情况下，保乳手术比传统根治术的患者生存更好，保乳手术也更容易提升患者心理生理层面的积极影响。

记者：新辅助治疗能提高保乳手术成功率，近几年得到了哪些新进展？

王坤教授：总体来说，近年来，新辅助治疗的发展，为保乳治疗提供了很多机会。

对于肿瘤直径大于2cm，HER2阳性、三阴性乳腺癌，推荐进行新辅助治疗，病理完全缓解率在60%左右，这意味着新辅助治疗为大部分患者提供了肿瘤降期保乳的机会。

针对新辅助治疗的实施，有两个关键要点：

首先，新辅助治疗前需要进行肿瘤定位。广东省人民医院采用纹身加clique的方法将肿块定位，这是万里长征的第一步，也为治疗后的保乳手术提供了指导基础。

其次，在新辅助治疗的过程中，要用核磁共振对肿瘤退缩模式进行追踪观察，准确判断其退缩模式是向心性退缩还是散状推送。如果精准预测是向心性退缩，保乳手术切除范围按照新辅助治疗后的范围切除；当判断为散状推送模式，保乳手术切除范围按照新辅助治疗前的范围进行切除。随着影像技术的进步，也为实现肿瘤更精准预测提供了机会。

研究显示，约80%-90%的三阴性及HER2阳性乳腺癌为向心性退缩，新辅保乳患者化疗前必须进行标识（外标记，内标记），放置标记夹，以准确定位肿瘤范围。

记者：如何减少保乳术后的局部复发是业内关注的热点，这一方面有哪些新进展？

王坤教授：随着科技的不断进步，最新研究显示，保乳手术不必局限于单中心或单一象限内，可以有相邻象限、不同象限的两个肿块进行保乳手术。有前瞻性随机对照研究发现，这类手术的5年局部复发率也是2.6%，也就意味着双病灶也可以实现保乳手术。

开展保乳手术应具备相关的技术和设备条件，需要外科、病理科、影像科、放疗科等多学科的密切合作，并需要规范、定期的随访。阴性切缘是保乳手术成功的前提。

中国临床实践中如何获得阴性切缘？术前需对肿物穿刺明确诊断、准确定位，术中适当向外0.5-1.0cm进行肿瘤扩大切除，可以结合术中B超、放射摄片，术中选择性切缘（可疑切缘）快速冰冻。

记者：关于保乳术目前讨论的热点及有哪些？

王坤教授：国际乳腺中心评价早期诊断的标准：原位癌占乳腺癌比例为20%，即是一个非常好的早期筛选中心。目前广东省人民医院肿瘤医院一直保持在20%左右的早期诊断率，这一点是我们非常引以为自豪的。

另外，在治愈乳腺癌患者身体的同时，也尽量还原患者完美的外形。因此，对于符合保乳适应症的患者，我们主张直接做保乳手术；对于肿块稍大、有淋巴转移的患者，我们会给予个体化的新辅助治疗，以达到肿瘤降期尽量保乳的目的；而对于发生弥漫性病变，以至于传统保乳不能覆盖的人群，则可以选择通过腔镜把全腺体切除，通过假体和自身组织的充填，以达到保持外形的效果。

综上，实现早期疾病诊断，多学科综合治疗，让患者保持生命的同时，拥有美丽的外形，是广东省人民医院肿瘤医院的两大特色。