Nature子刊丨三科共管CKM，统一评估和管理标准

2023年，美国心脏学会（aha）发布了一项声明，指出对于合并心血管疾病、慢性肾脏病（ckd）和代谢性疾病的患者，应统称为心血管-肾脏-代谢性疾病（ckm）患者。现有数据表明，ckm在美国和世界范围内的患病率均较高，在有不良健康社会决定因素（sdoh）的人群中更为常见。ckm是导致死亡、残疾的重要原因，因此，应尽早识别有风险的人群，并采用适当的方式进行干预治疗。然而，ckm是一种合并多种疾病，需要三科——心内科、肾内科和内分泌科共管的疾病。那么，三科该如何统一战线，共管ckm，造福患者呢？

2024年1月29日，nature of nephrology发布了一项来自美国的声明，该声明指出了ckm三科共管的必要性、ckm评估方法的统一以及治疗方案的统一。值得注意的是，本文中ckm的定义与ckm专家共识（简称：共识）一致，具体定义、分期请见“听说过ckd，您听说过ckm吗？快来看看最新权威定义及管理方案！”

多学科管理ckm的必要性

既往研究表明sdoh与心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病的发生与发展密切相关。专家建议，在管理ckm时，三科应共同注意sdoh，改善患者的饮食、运动等不良生活习惯。此外，应在高风险人群，如ckd、糖尿病、高血压、代谢综合征患者中开展尿白蛋白肌酐比（uacr）、估算肾小球滤过率（egfr）的监测。肾脏疾病在心血管疾病、代谢性疾病的发生发展中有重要的作用，因此心内科和内分泌科不应该忽视肾功能异常。一旦发现肾功能异常，应及时提出会诊。

此外，多学科共管的基石是ckm的分期系统，这是共识更新的重点内容。不同ckm分期患者的干预策略有显著差异。ckm早期（如ckm 1期）通常与过多脂肪或脂肪代谢异常相关，此外，代谢综合征、ckd是否存在是进一步影响ckm的分期以及亚型的重要合并症，这些合并症可对ckm的管理产生影响。ckm中晚期则会进一步导致炎症通路激活，胰岛素功能抵抗，内皮功能障碍，血栓逐渐成形，最终使患者发生动脉粥样硬化、心脏结构改变和肾功能异常。这些改变会导致心血管疾病、心衰、肾衰、残疾和死亡。因此，从ckm0期开始，就应该开展适合的干预手段，管理前移，可有效降低残疾和死亡的风险，以及治疗成本。

评估方法统一

既往，ckd、心血管疾病和代谢性疾病都是各科进行管理，但是在评估ckm方面各科应统一标准。aha委托ckm健康科学咨询小组制定了短期（10年）和长期（30年）心血管疾病发生的评估模型，这一模型被命名为prevent模型。该模型已被制作为在线计算器（链接：阅读原文即可打开），可以估算ckd、ckm患者在短期和长期心血管疾病发生的风险。

prevent模型的开发数据来源于25个数据集，共计纳入了3281919例30~79岁的患者。此外，该模型还通过了21个数据集的外部验证，总计333085例患者。值得注意的是，prevent模型和传统预测模型有显著差异，在包括了传统危险因素的同时，prevent模型中首次加入了egfr和蛋白尿（uacr）水平，并排除了种族这一影响因素。此外，在该模型中还加入了sdoh指数，评估了患者个体化的生活习惯对疾病的影响。

当然，prevent模型不是最后一个评估模型，未来应该开展更多相关研究，为医生提供个体化、精准化的评估模型。

治疗方案统一

目前ckm的另一个挑战是治疗和干预方案的统一。虽然共识提出了更公平、更统一的多学科干预模式，明确了ckm患者的心血管、肾病和代谢疾病的发生机制有相同的病理生理学基础，改善肾脏健康、保护心血管系统、干预代谢均可以有利于ckm患者。但是，在现有的临床实践中，各科却未能做到统一的治疗方案。主要有2个因素，即药物治疗不充分和各科对疾病干预力度存在潜在差异。

01.药物治疗不充分

ckm治疗的基石是药物治疗，如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sglt-2i）。但是政策、支付方式、患者教育以及医疗机构的相关规定，却让部分药物并未在临床中得到较好的使用，某些患者未及时接受药物治疗。

02.各科对疾病干预力度存在潜在差异

众所周知，美国肥胖率较高，而肥胖是ckm的重要危险因素。近期的一项报道表明，因功能失调性肥胖及其相关不良疾病所造成的经济损失，在美国为每年1.2万亿美元，另外还有5千万亿美元的临床护理费用。因此，如果发现ckm患者有肥胖的风险，应对其肥胖进行干预。然而在不同科室，可能干预的力度或干预的优先级不一样。这可能导致肥胖ckm患者，在不同科室管理下的预后产生差异。

专家提示，目前亟需ckm统一的治疗方案。如果有了统一的治疗方案，则无论ckm患者首诊科室为何（首诊可能在肾内、心内和内分泌），患者都可以享受相同的干预，改善患者的预后。

简而言之，目前有统一的ckm评估方案，但是ckm的治疗却没有统一。未来，心内、肾内和内分泌的医生们应该通力合作，制定一个统一的ckm治疗方案，方可最大限度地改善ckm预后。

参考文献

1.quaggin se, magod b. a united vision for cardiovascular-kidney-metabolic health. nat rev nephrol. 2024 jan 29.