ESH高血压管理指南CKD相关评估、管理要点一览

2023年6月，欧洲高血压学会（ESH）更新并发布了2023 ESH动脉高血压管理指南，该文件得到了欧洲肾脏协会（ERA）认可。随着近年来证据的更新，指南中提出了一些与慢性肾脏病（CKD）患者高血压管理相关的新建议。ESH指南中与CKD临床实践相关部分的报告在近日发表于Nephrol Dial Transplant，主要就CKD在高血压分期和心血管危险分层中的作用、高血压介导的肾损害评估以及CKD患者高血压的整体管理进行综述。医脉通将主要内容进行整理，以飨读者。

新建议

（1）大多数患者的目标诊室血压＜130/80 mmHg，不建议所有CKD患者的目标诊室血压＜120/70 mmHg；

（2）对于估算的肾小球滤过率（eGFR）分别高于或低于30 ml/min/1.73m²的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯或氯噻酮；

（3）建议CKD且eGFR≥20 ml/min/1.73m²的患者使用SGLT2抑制剂；

（4）对于CKD、2型糖尿病、白蛋白尿、eGFR≥25 ml/min/1.73m²且血清钾＜5.0 mmol/L的患者，建议使用非奈利酮；

（5）动脉粥样硬化性肾血管疾病合并继发性高血压或狭窄≥70%的高危表型患者，建议血运重建。

高血压定义和分期

高血压仍定义为：非同日重复测量诊室SBP值≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。但指南指出，诊室血压＞115/75 mmHg后，血压与卒中或缺血性心脏病死亡风险之间存在持续线性关系。

除了基于血压水平的高血压分级外，该指南还进行了高血压分期（I，C）。CKD在该分期中发挥至关重要的作用。

①1期：高血压无并发症，即无高血压介导的器官损伤（HMOD）、已确诊的心血管疾病（CVD）和CKD G3级及以上；

②2期：存在HMOD或CKD 3期或糖尿病；

③3期：已确诊的CVD或CKD 4/5期

高血压介导的肾损害诊断和其他诊断考虑因素相关建议

指南指出，将血清肌酐、eGFR以及尿白蛋白/肌酐比值（ACR）中的两项联合12导联心电图作为评估HMOD和高血压分期的三项基本检查。所有新诊断的高血压都应接受以上检查，且至少每年进行一次。

由于肾功能可能在血清肌酐升高前已大幅下降，仅用血清肌酐评估肾功能不全不敏感。

尿试纸检测阴性不能排除A2白蛋白尿。很多时候尿试纸并不能检测到较低范围的ACR水平，但可以提示其他肾损害（镜下血尿、活动性尿沉渣），因此至少应在初始评估时进行。

CKD定义为存在任何水平的白蛋白尿且eGFR＜60 ml/min/1.73 m²或任意水平的eGFR且ACR＞30 mg/g持续超过3个月，

为突出白蛋白尿增加的相关风险，指南建议蛋白尿按如下命名：

（a）正常/轻度升高，ACR＜30 mg/g（A1，以前称为正常白蛋白尿）；

（b）中度升高，ACR 30-300 mg/g（A2，以前称为微量白蛋白尿）；

（c）严重升高，ACR＞300 mg/g（A3，以前称为大量白蛋白尿）。

因成本低、获得方便且能够提供有用的肾脏状态信息（肾脏大小和结构、粗糙度、脂肪、肾结石），肾脏超声被推荐作为HMOD的广泛检查之一。指南还强调了频谱多普勒超声评估肾动脉阻力指数（RRI，一种可重复的肾动脉阻力测量方法）作为肾动脉狭窄的初步筛查。传统上，RRI值低于0.7表示肾血流阻力正常（据报道存在很大异质性）。

实施家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）的临床指征在伴或不伴CKD的高血压患者之间没有很大差异。但指南强调，在CKD患者中，隐匿性高血压和夜间血压偏高伴杓型血压状态异常的患病率增加，分别作为HBPM和ABPM的特定指征（I，B）。

CKD在评估高血压患者总体心血管风险中的地位

CKD被证明是高血压患者整体心血管危险分层系统的主要因素。

指南指出，在影响高血压患者心血管风险的因素中，eGFR较低和白蛋白尿较高分别表明肾功能丧失和肾脏损害，二者既是肾脏病进展的危险因素，也可作为心血管风险增加的独立预测因素。

CKD A2或CKD 3期是HMOD的特征，CKD A3和CKD 4/5期是已确诊的肾脏疾病的特征。

CKD患者高血压治疗

1.启动降压治疗

指南建议，18-79岁患者启动药物治疗的阈值为SBP 140 mmHg和/或DBP 90 mmHg（I，A）。

但有CVD（主要是冠心病[CAD]）病史的成人患者应在血压≥130/80 mmHg时内开始药物治疗（I，A）。需注意，许多CKD患者属于后者。对于≥80岁的患者，建议启动药物治疗的诊室SBP阈值为160 mmHg（I，A），但可以考虑140-159 mmHg这一较低的SBP阈值（II，B）。

2.治疗目标

2023 ESH指南建议，所有CKD患者降压目标是诊室血压＜140 /90 mmHg（I，A）；如果耐受，大多数CKD患者（年轻患者、尿ACR≥300 mg/g的患者、心血管高风险患者）诊室血压可降至＜130/80 mmHg（II，B）。

由于缺乏证据且可能存在潜在危害，指南不建议＜120/70 mmHg的积极目标（III，C）。

对于晚期CKD患者（4/5期），建议密切监测eGFR。

3.生活方式干预

2023年ESH指南推荐的高血压患者生活方式干预措施包括：减轻体重（I，A），健康饮食模式（I，A），日常体育活动和结构化锻炼（I，B），减少酒精摄入接近戒酒（I，B）和戒烟（I， B）。

建议所有患者每天膳食盐摄入＜5g（约2g钠）（I，B），并强调CKD患者，因为它对控制血压和减少蛋白尿特别有帮助。

建议血压升高的成年人增加钾摄入量，最好通过饮食调整，但晚期CKD患者除外（I，B）。

4.降压药

对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，特别是对于中度或重度蛋白尿患者，ACEI或ARB是首选治疗方法；这些药物可降低蛋白尿、GFR下降速率以及血清肌酐翻倍或终末期肾病（ESKD）的风险（I，A）。ACEI或ARB单药治疗应达到最大耐受剂量，以实现最佳的肾保护作用。不建议将ACEI联合ARB或两者之一联合aliskiren使用（III，A）。

开始治疗前，4-8周内重复检测eGFR和电解质（取决于基线肾功能）很重要。早期GFR下降不必惊慌，若GFR持续下降或下降＞30%，则应停用RAS阻滞剂，并应检查患者是否存在肾血管疾病。

高钾血症是CKD患者减量或停用ACEI或ARB 的常见原因。新型钾结合剂（patiromer和环硅酸锆钠）能有效地使接受ACEI、ARB或螺内酯治疗的CKD患者的血钾水平恢复正常，并长期维持正常水平，且耐受性良好。因此，这些药物可用于维持CKD患者的血钾＜5.5 mmol/L（II，B）。

2023年ESH指南强调，大多数CKD患者无法通过ACEI或ARB单药治疗达到目标血压控制，且应始终联合二氢吡啶类CCB或利尿剂来启动CKD合并高血压患者的治疗，就像大多数高血压患者一样。然而，大多数CKD患者需要三联药物组合才能达到目标血压。

利尿剂对CKD患者特别有用，因为这些患者通常对钠敏感（尤其是年龄较大、糖尿病或肥胖的患者），并且难治性高血压的患病率高。此外，在合并蛋白尿的CKD中加入RAS阻滞剂后，利尿剂可有效减少蛋白尿。当GFR下降＜45 mL/min/1.73 m²时，噻嗪类利尿剂效果较差。对于CKD 3b期患者，应调整利尿剂并个体化；对于CKD 4期患者，应以袢利尿剂替代噻嗪类药物。

对于CKD 3b期合并难治性高血压患者，通常仅在必要时（当加用其他药物无法实现血压控制时）才建议使用螺内酯作为第四种降压药，且应谨慎使用，并频繁监测血钾。建议使用新型钾结合剂维持血钾＜5.5 mmol/L。CKD 4期及以上患者不推荐使用螺内酯。

β受体阻滞剂和α受体阻滞剂可为CKD患者的降压提供重要帮助，因为交感神经活性通常增加。然而，它们在CKD中的作用尚未在关于肾脏硬终点的试验中得到检验。

对于eGFR＞40 ml/min/1.73m²的难治性高血压患者，在使用降压药无法控制血压或无法避免严重副作用的情况下，RDN可作为一种辅助治疗。

CKD患者使用其他提供肾脏保护和心脏保护的药物

2023年ESH指南建议，除生活方式干预和降压药物治疗外，在CKD患者中使用SGLT2i或非奈利酮。

对于糖尿病患者和中度或重度白蛋白尿增加的非糖尿病CKD患者，如果eGFR≥20 ml/min/1.73m²，则建议使用SGLT2i（I，A）；对于中度或重度白蛋白尿相关CKD合并2型糖尿病患者，如果eGFR≥25 ml/min/1.73m²且血钾＜5.0 mmol/L，则建议使用非奈利酮（I，A）。

SGLT2i或非奈利酮的加用顺序尚未在临床试验中进行检验，可根据患者的个体特征决定，包括改善血糖控制、钾水平或持续性蛋白尿的需求。

肾移植受者（KTP）的高血压

高血压是肾移植后最常见的合并症。ABPM研究估计KTR中高血压患病率超过95%。血压升高与肾功能下降、靶器官损害、心血管事件以及移植物和患者存活率降低有关。因此，高血压KTR人群的残余心血管风险显著高于普通人群。

由于动态血压比诊室血压更能预测KTR患者肾功能下降和靶器官损害，指南建议在KTR患者中增加动态血压用于高血压的诊断和管理。

血压＜130/80 mmHg被认为是KTR的合理目标（II，B）。应根据CKD的建议调整生活方式。大多数患者应联合使用主要的降压药物。由于目前尚无关于降压药对KTR患者长期肾脏结局影响的数据，因此指南未对首选药物提出任何具体建议。

肾血管疾病

动脉粥样硬化性肾血管病（ARVD）和纤维肌发育不良（FMD）是肾血管性高血压的两种主要原因。

对于FMD和严重肾动脉狭窄患者，指南强调无支架的球囊血管成形术进行血运重建是首选的治疗方法；而对于ARVD，建议在药物治疗的基础上对有ARVD所致继发性高血压的患者或有高危临床表现（短暂性肺水肿、难治性高血压或肾功能快速丧失）且重度狭窄（≥70%）的患者进行血运重建。

单独药物治疗可用于狭窄＜70%的无症状ARVD患者、使用降压压药容易控制的轻度或中度高血压和低级别狭窄患者，或者血运重建几乎不起作用的无法存活的肾实质患者。