《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》发布！不同肾功能分期降糖药物使用一览！

为提高我国糖尿病研究和诊疗水平，助力健康中国建设，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议”于2023年11月22-25日在湖北省武汉市举行。《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》的发布无疑是本次大会的重磅内容之一。对于不同肾功能分期糖尿病肾脏病患者的降糖药物，新版《指南》是如何推荐的？我们先睹为快。

糖尿病肾脏病的诊断——UACR≥30和/或eGFR<60持续超过3个月，且排除其他原因CKD

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m^2且持续超过3个月，排除其他原因所致CKD，可诊断DKD。

当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（NDKD）或DKD合并 NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：

➤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；

➤eGFR迅速下降；

➤UACR迅速增高或出现肾病综合征；

➤给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降＞30%；

➤肾脏超声检查发现异常；

➤顽固性高血压；

➤合并其他系统性疾病的症状或体征等。

表1 DKD分期标准及每年复查次数

DKD的治疗——以“综合管理”为原则，制定“个体化控制目标”

指南指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。

DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的控制目标。

血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。

表2 DKD综合控制目标

DKD的降糖治疗——不同肾功能分期降糖药物使用一览！

指南指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。

➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR≥45 ml/min/1.73m^2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20 ml/min/1.73m^2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。

SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。

➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。

➤其他口服药：二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。

DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR45~59 ml/min/1.73m^2时应减量，eGFR<45 ml/min/1.73m^2时禁忌使用。CKD G3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。

➤胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

表3 不同肾功能分期降糖药物的使用

表4 降糖药物综合获益、风险评估表

注：本指南适用于≥18岁的2型糖尿病患者，本文内容仅供参考，具体内容请参考完整版指南。