图文总结：慢性肺曲霉病的诊疗要点

导语   慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）是由曲霉菌引起的肺部真菌感染性疾病。CPA主要继发于存在慢性阻塞性肺疾病、肺结核及支气管扩张等肺基础疾病患者或轻度免疫缺陷患者中，近年来CPA发生率不断升高。CPA 的诊断主要依据临床症状、基础疾病、影像学检查及微生物学证据等，但由于CPA起病隐匿，早期诊断CPA难度较大。本文总结其诊断要点，以加深读者对该疾病的认识。

CPA的分型

CPA分型如下：①单纯性肺曲霉球；②慢性空洞性肺曲霉病/复杂性肺曲霉球（chronic cavitary pulmonary aspergillo-sis/complex aspergilloma,CCPA）；③慢性纤维化性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA）；④曲霉结节；⑤亚急性侵袭性肺曲霉病（subacute invasive pulmonary aspergillosis,SAIA），这种类型既往被称为慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmo-nary aspergillosis,CNPA），现倾向于将SAIA归于侵袭性肺曲霉病（IPA）进行诊治。

CPA的诊断

CPA常发生在有肺部基础病变（如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化）患者中，也可发生在轻度免疫缺陷人群。CPA病程通常在3个月以上，常见临床表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等，患者往往还伴有全身慢性消耗性疾病临床症状，如潮热盗汗、体重减轻。咯血可发生在多种临床类型中，可发展成为严重的致命性大咯血。胸部CT常见的表现包括肺部空洞影、曲霉球和胸膜增厚和支气管扩张等，空洞周围可以有实变影和条索影。但CPA和临床和影像学表现不具特异性，明确的诊断需曲霉菌感染的额外微生物学和血清学证据（图1）。

图1 CPA的诊断

CPA的治疗

CPA治疗方案需要根据其临床分型而选择不同的治疗方案。一般认为，有症状的CPA或者CPA进展时，口服三唑类药物可获益。对于有症状的单发曲霉球，推荐手术切除。CCPA建议口服三唑类药物治疗，伏立康唑因耐受性较好而被推荐为一线治疗方案。在伏立康唑治疗失败或无法耐受时，可选择伊曲康唑等。也有研究认为，泊沙康唑亦可作为伏立康唑治疗失败后的选择。CFPA长疗程伏立康唑的使用有利于病情控制。SAIA的治疗同侵袭性曲霉病。CPA口服抗真菌药物治疗失败或病情进展，可考虑静脉使用单药或联合使用抗真菌药物。

此外，有学者推荐粒细胞集落刺激因子和γ-干扰素等辅助治疗CPA，但目前还缺少有力的临床证据。对于有中-大量咯血症状的CPA患者，推荐血管介入治疗。对于药物治疗失败的CPA患者，如果肺部病变局限，患者心肺功能等条件允许，可考虑手术治疗。

参考文献

1. Barac A, Vujovic A, Drazic A, Stevanovic G, Paglietti B, Lukic K, Stojanovic M, Stjepanovic M. Diagnosis of Chronic Pulmonary Aspergillosis: Clinical, Radiological or Laboratory? J Fungi （Basel）. 2023 Nov 6;9（11）:1084.

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3. 张丽琴. 曲霉IgG抗体检测对慢性肺曲霉病的诊断价值[J]. 中国当代医药,2023,30（3）:113-115.