心力衰竭常见病因及合并症的处理 | 共识划重点

心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重阶段，常出现多种合并症。心衰病因与合并症如未得到及时处理和纠正，将显著增加患者住院和死亡风险。《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》对基层医院常见心力衰竭病因与合并症（包括心血管疾病和非心血管疾病两大类）临床治疗内容予以更新，并对及时向上级医院转诊提出专家建议，指导基层医师临床实践。

心衰的心血管病因与合并症处理

1. 心律失常

去除诱因与心衰优化管理：①早期处理诱发因素，如甲状腺功能异常、电解质紊乱、高血压、心脏瓣膜病和感染等；②尽早减轻心脏负荷、改善心衰，有利于恢复正常窦性心律。

（1）房颤/房扑

① 预防血栓栓塞

A.如无禁忌，所有心衰合并房颤/房扑患者均应长期抗凝，尤其CHA2DS2VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者。

B.首选新型口服抗凝药（NOACs），但患有中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣膜置换者应选择华法林抗凝。

考虑转诊：有口服抗凝药禁忌证、拟行左心耳封堵术。

② 心室率控制

A.心衰合并快速房颤/房扑时，心室率控制目标为60~100次/min；

B.首选β受体阻滞剂，若仍控制不佳或禁忌/不耐受，可加用或使用地高辛，或加用胺碘酮；

C.射血分数保留的心衰（HFpEF）患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）控制心室率；

D.严重心衰或血流动力学不稳定者，静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物可降低心室率。

考虑转诊：疑似心动过速心肌病和（或）药物控制不佳/不耐受、拟导管消融。

③节律控制

A.紧急电复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学不稳定；

B.胺碘酮药物复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学稳定且排除心房血栓。

考虑转诊：药物禁忌、控制不佳/不耐受、拟房室结消融+双心室起搏或心脏再同步化治疗（CRT）。

（2）室性心律失常

A.积极纠正低钾血症、药物作用、酸碱平衡紊乱等可逆因素。

B.首选β受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰（HFrEF）患者猝死风险。

C.胺碘酮可有效抑制室性心律失常，但需注意其副作用。

D.症状性或持续室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）患者，推荐植入植入型心律转复除颤器（ICD）。

E.已植入ICD患者，经优化药物治疗仍有反复放电或症状性室性心律失常发生，可考虑胺碘酮或导管消融术。

F.持续性室速或室颤导致血流动力学紊乱时，应紧急电复律或电除颤。

G.发生尖端扭转型室速者，应同时：①静脉补镁补钾：立即给予硫酸镁1~2g稀释后缓慢静注，继以2~4mg/min泵入维持；血钾补至4.5~5.0mmol/L，血镁补至≥2.0mmol/L。②提高基础心率，缩短QT间期：予以临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次/min。

考虑转诊：若药物控制不佳或不能耐受、有症状的频发室性期前收缩（室早）/持续性室速/有室颤史、或频发室早引起心动过速心肌病、拟导管消融或植入ICD/CRT-D。

（3）有症状的心动过缓和房室传导阻滞

心衰患者的起搏治疗适应证与其他心血管病患者相同。

考虑转诊：有植入ICD或CRT/CRT-D的适应证。

2. 冠心病

A.冠心病合并慢性心衰患者应进行冠心病二级心衰合并心绞痛时，首选β受体阻滞剂；

B.若控制不佳或不能耐受，窦性心律且心率≥70次/min时，可加用伊伐布雷定；

C.加用硝酸酯类药或曲美他嗪可缓解心绞痛症状。

考虑转诊：经优化药物治疗仍有心绞痛，需行冠状动脉血运重建（支架/旁路移植术）。

3. 高血压

A.高血压合并心衰时，建议血压一般控制<130/80mmHg。

B.HFrEF患者优先选择神经激素拮抗剂[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂]和利尿剂；若仍未达标、但无明显液体潴留，可联合使用氨氯地平或非洛地平。

C.HFpEF患者降压策略与HFrEF类似。

D.难治性高血压可使用α受体拮抗剂，但易引起心动过速、低血压，冠心病和心衰患者慎用。

考虑转诊：需要明确病因的难治性高血压。

4. 心脏瓣膜病

A.对于未能进行手术治疗的心脏瓣膜病患者，中重度主动脉狭窄患者应限制体力活动，注意扩管药和利尿剂引起的低血压；

B.中重度主动脉反流患者慎用β受体阻滞剂；

C.二尖瓣狭窄患者发生急性心衰时，避免使用减轻心脏后负荷的血管扩张剂；

D.洋地黄仅在快速房颤时用以减慢心室率，若控制不佳，可静脉使用地尔硫䓬或艾司洛尔，血流动力学不稳定则电复律。

考虑转诊：中重度心脏瓣膜病患者优先考虑瓣膜介入或外科手术治疗，减少心脏瓣膜病心衰。

5. 心肌病

治疗上，扩张型心肌病（DCM）和肥厚型心肌病（HCM）患者分别遵循心衰指南HFrEF与HFpEF治疗规范进行，严重梗阻性HCM需要介入治疗或外科手术，致心律失常性右室心肌病（ARVC）抗心律失常治疗可减少病死率。

考虑转诊：需要CMR、基因、AHA等特殊检查明确病因；难治性和终末期心衰；需要介入或外科手术治疗。

心肌淀粉样变（CA）常见轻链型（AL）和转甲状腺素蛋白型（ATTR）两类，后者又包括基因突变型（即遗传性，ATTRm）和野生型（即老年性，ATTRwt）两种类型。所有疑似CA患者，均应进行血清和尿液单克隆轻链和蛋白固定电泳筛查；若轻链检测阴性，还应进行99mTc-PYP标记的心肌核素显像和TTR基因检测以明确ATTR-CA的存在与分型。

目前无特异性治疗方法，AL-CA应及时转血液科化疗；Tafamidis可改善特定ATTR-CA患者心血管预后。β受体阻滞剂使用有加重传导阻滞和低血压风险；禁用钙拮抗剂和地高辛；所有CA合并房颤患者均应抗凝；ICD植入不能减少猝死的发生；心脏移植疗效尚存争议。

考虑转诊：所有疑似CA患者。

心衰的非心血管病因与合并症处理

1. 糖尿病

建议心衰合并2型糖尿病（T2DM）患者的血糖一般控制目标为：糖化血红蛋白（HbA1c）<8%，且7%~8%时死亡风险最小，但也要考虑患者的临床状况进行个体化控制管理。

A.HFrEF合并T2DM患者治疗策略与HFrEF类似；

B.T2DM合并有症状的心衰或心血管高风险的患者，建议使用SGLT2i；

C.若血糖仍控制不佳，优先使用二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或二者联用。

D.心衰合并T2DM患者慎用胰岛素，且禁用部分二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（沙格列汀和维格列汀）和噻唑烷二酮类药物。

E.所有T2DM患者每年至少检查1次BNP和肌钙蛋白，以早期诊治心衰、预防不良事件。

2. 血脂异常

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：

A.中危<2.6mmol/L（100mg/dL）；

B.高危：<1.8mmol/L（70mg/dL）且较基线降低>50%；

C.极高危：<1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线降低>50%。

他汀为降低LDL-C的基础用药，若①他汀或联合依折麦布不达标时，可联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；②他汀不耐受，可选用依折麦布或PCSK9抑制剂；③合并高甘油三酯（TG）者，可考虑联合鱼油制剂或非诺贝特。

3. 肾功能不全

A.对于Cr<265.2μmol/L（3mg/dL）患者：①HFrEF优先选择ARNI和SGLT2i可以延缓肾功能恶化；②ARNI/ACEI/ARB或SGLT2i的启动可能引起肾功能短暂下降，若Cr升高<基线50%且<265.2μmol/L（3mg/dL），或SGLT2i使用时eGFR下降<基线10%且>25mL/min/1.73m²，可暂不考虑停药，但需密切监测肾功能及血钾水平。

B.心衰合并严重肾功能不全患者，应进行透析治疗。

C.对于无症状心衰合并糖尿病患者，使用非奈利酮可降低糖尿病肾病（DKA）进展和心衰发生风险。

4. 贫血与缺铁

A.对于有症状的、合并有缺铁的HFrEF患者，使用羧基麦芽糖铁（FCM）和异麦芽糖苷酐铁静脉补铁可以改善心衰症状和生活质量；

B.心衰合并贫血，使用促红细胞生成素（EPO）会增加血栓栓塞风险，不推荐使用；

C.虽然口服铁剂无改善心衰的RCT证据，但可能有利于纠正缺铁性贫血和改善心脏功能。

5. 电解质紊乱

心衰患者血钠和血钾理想控制水平分别为137~143mmol/L和4~5mmol/L。

（1）低钠血症

A.轻度低钠血症（130~135mmol/L）通过饮食补充和（或）使用血管加压素（AVP）拮抗剂托伐普坦予以纠正；

B.中度（125~ 129mmol/L）和重度低钠血症（<125mmol/L）需要静脉补充高渗氯化钠：如3%氯化钠液缓慢滴注或静脉泵入，血钠每小时升1~2mmol/L，4~6h复查，24h补充<8~10mmol/L。

（2）高钠血症

可予以排钠利尿剂、适当补充5%葡萄糖液稀释和（或）血液透析处理。

（3）低钾血症

A.轻度低钾（3.0~3.5mmol/L）或正常低值（3.5~4.0mmol/L）通过口服补钾：首选氯化钾口服液或片剂（含钾13~14mmol/g）；

B.中度低钾（2.5~3.0mmol/L）或重度低钾（<2.5mmol/L）需要静脉或联合口服补钾。

需要注意：

①每日补钾量<15g；

②静脉补液浓度≤20~40mmol/L（1.5~3.0g/L）；③补液速度≤20~40mmol/h（1.5~3.0g/h）；

④见尿补钾：监测肾功能和尿量，尿量>500mL/d或>30mL/h时，补钾安全；

⑤难治性低钾血症应考虑原发性醛固酮增多症以及纠正碱中毒和低镁血症。

（4）高钾血症

停止高钾饮食或含钾药物，使用排钾利尿剂：

静脉降血钾：

①钙剂：可快速对抗钾的心肌毒性。建议10%葡萄糖酸钙10~20mL稀释后缓慢输注（>5min），可重复使用，但勿与洋地黄合用。

②碳酸氢钠：碱化血液、促进钾向细胞内转移。建议5%碳酸氢钠溶液100~250mL静脉快速滴注，或10~20mL静脉缓慢注射，5~10min后起效。

③葡萄糖和胰岛素：促进细胞内转钾。建议10%葡萄糖液500mL，以3∶1或4∶1加入普通胰岛素，持续静脉滴注。

口服降钾药物：

①阳离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠25g口服，2~3次/d。

②新型钾离子结合剂：环硅酸锆钠10g口服，2~3次/d；可与RASi和MRAs合用以降低高钾血症风险，预防剂量5g，1次/d。

严重高钾血症或伴有肾功能不全患者行透析治疗。

6. 高尿酸血症与痛风

心衰患者血清尿酸（BUA控制目标为<360μmol/L（6mg/dL）。

降尿酸用药：

①别嘌醇：首选，初始剂量50~100mg/d，最大剂量<600mg/d。

②非布司他：相对安全，初始剂量20~40mg/d，最大剂量<80mg/d。

③苯溴马隆：促进尿酸排泄，25~50mg/d，最大剂量<75~100mg/d。

急性痛风发作时首选秋水仙碱，若疗效不佳、禁忌或不能耐受，可使用小剂量非甾体抗炎药（NSAID）或糖皮质激素，但在严重肾功能不全时慎用、透析患者禁用。

参考文献

1.心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议. 临床心血管病杂志,2024; 0(3): 161-166.